介護保険関係申請書等ダウンロード

更新日：2024年1月15日

介護保険関係申請書等ダウンロード

　 介護保険関係の申請・届出の際にダウンロードしてご利用ください。なお、同じものを介護福祉課窓口にもご用意しています。
　 記入方法・必要書類・手続きなど、ご不明な点は介護福祉課までお問い合わせください。
　 ※　各種手続きは、電子メール添付などインターネットを経由しての申請・届出はできません。

要介護（要支援）認定申請

様式名	様式		記載例
要介護（要支援）認定申請書（新規・更新） ※ ・はじめて要介護認定を受ける際、または要介護認定の更新を行う際にご使用ください。	Word（85KB）	PDF（211KB）	PDF（263KB）
要介護（要支援）認定申請書（区分変更）※	Word（85KB）	PDF（204KB）	PDF（223KB）
要介護（要支援）認定申請取下書	Word（33KB）	PDF（71KB）	-

※ 申請の際は、介護保険被保険者証（65歳未満の方は医療保険被保険者証）を添付してください。
 

被保険者証・送付先指定

様式名	様式
被保険者証再交付申請書（紛失届）	Word（35KB）	PDF（73KB）
送付先指定申請書（新規・変更・解除） ・介護保険関係書類の送付先変更を希望される際にご使用ください。また、一度行った送付先の指定を解除する際にも申請が必要になります。	Excel（32KB）	PDF（64KB）

負担限度額認定申請

様式名	様式等		記載例
負担限度額認定申請書 ・施設サービス（ショートステイ含む。）を利用する際の食費・居住費（滞在費）の軽減を受ける場合にご使用ください。   【令和３年８月から要件が変わりました。】 食費・居住費（滞在費）の軽減を受けることができる方は、 次のいずれかに該当する方です。 ・生活保護受給者であり、預貯金等の資産の合計が1,000万円（夫婦の場合は2,000万円）以下であること。 ・世帯全員が住民税非課税で、前年の所得金額等の合計が80万円以下であり、預貯金等の資産の合計が650万円（夫婦の場合は1,650万円）以下であること。 ・世帯全員が住民税非課税で、前年の所得金額等の合計が80万円超120万円以下であり、預貯金等の資産の合計が550万円（夫婦の場合は1,550万円）以下であること。 ・世帯全員が住民税非課税で、前年の所得金額等の合計が120万円超であり、預貯金等の資産の合計が500万円（夫婦の場合は1,500万円）以下であること。 ※詳細は「厚労省制度改正概要」をご確認ください。   ※要件を満たしている場合、原則、受付月の初日から適用となります。   ※有効期間は毎年７月末日までです。それ以降も引き続き利用する場合は、更新申請を行う必要があります。更新のお知らせは、毎年６月下旬～７月上旬に、前年度分の申請を行った方に送付しています。   ※自署でない場合は、記名押印してください。	厚労省 制度 改正 概要	様式	記入 例
本人又は世帯員が課税されていても、特例的に対象となる場合があります。 （特例減額措置） ※自署でない場合は、記名押印してください。	資産等申告書

特定福祉用具購入（事業者様向け）

様式名	様式等
福祉用具購入について	PDF（150KB）
福祉用具購入費支給申請書 ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（62KB）	PDF（93KB）
福祉用具購入の必要性について ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（41KB）	PDF（61KB）

※ 特定福祉用具を購入する場合は、事前にケアマネージャーなどにご相談ください。
 

福祉用具貸与（事業者様向け）

様式名	様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申出書	Word（46KB）	PDF（120KB）

※軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申出書は、ケアプランの写し、担当者会議の要点の写しを添付してください。

※利用開始から一ヶ月以内に提出してください。一ヶ月以内に添付書類などがそろえられない場合は、市に相談してください。

※要支援要介護認定の更新、もしくはケアプランの変更（軽微な変更を除く）のたびに提出する必要があります。

住宅改修（事業者様向け）

様式名	様式等
住宅改修について	PDF（233KB）
住宅改修が必要な理由書	Excel（57KB）	PDF（1枚目）（97KB） PDF（2枚目）（89KB）
見積標準様式 ※　参考様式であり、必要事項が明記されていれば見積様式はこれに限りません。 （介護保険最新情報vol．664（235KB））	Excel（13KB）
住宅改修の承諾書（被保険者と住宅の所有者が異なる場合） ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（27KB）	PDF（44KB）
被保険者が入院・入所している場合の住宅改修の承諾書 ※　被保険者が退院・退所しないこととなった場合は、全額自己負担となります。 内容をよくご確認の上、ご記入ください。 ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（20KB）	PDF（102KB）
要介護認定前の住宅改修の承諾書 ※　認定の結果、自立（非該当）となった場合は、全額自己負担となります。また、事前申請日にはすでに要介護認定の申請を済ませている必要があります。 内容をよくご確認の上、ご記入ください。 ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（20KB）	PDF（108KB）
住宅改修費支給申請書 ※自署でない場合は、記名押印してください。	Word（51KB）	PDF（94KB）
住宅改修費支給申請書（受領委任用） ※受領委任払いについて（108KB） ※自署でない場合は、記名押印してください。	word（52KB）	PDF（91KB）

※ 住宅改修を行う場合は、事前にケアマネージャーなどにご相談ください。
 

居宅介護サービス計画作成依頼届出・要介護認定等情報提供申請（事業者様向け）

様式名	様式等
居宅介護サービス計画作成依頼届出書（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者用）※1	Word（51KB）	PDF（124KB）
居宅介護サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護事業者用）※1	Word（50KB）	PDF（130KB）
要介護認定等情報提供申請書※2	Excel（42KB）（48KB）	PDF（155KB）（146KB）

※1　届出の際は、利用者様の介護保険被保険者証を添付してください。
※2　郵送で申請する際は、従業員証の写し・身分証明書の写し・返信用封筒（切手貼付したもの。1件の場合は92円分の切手が必要です。）を同封してください。

住所地特例施設入退所連絡票（事業者様向け）

様式名	様式
住所地特例施設入退所連絡票	Excel（37KB）	PDF（78KB）

介護予防・日常生活支援総合事業（事業者様向け）

同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート（事業者様向け）

様式名	様式
同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート	Excel（15KB）	PDF（87KB）

※生活援助算定確認シートは、ケアプランの写し、担当者会議の要点の写しを添付してください。（ケアマネジメントBのため担当者会議を省略する場合は、担当者会議の要点は不要）

※原則として利用開始前に提出していただきますが、遅くとも利用開始から一ヶ月以内に提出してください。利用開始から一ヶ月以内に書類がそろえられない場合は、市に相談してください。

※要支援要介護認定の更新、もしくはケアプランの変更（軽微な変更を除く）のたびに提出する必要があります。

短期入所生活介護の長期利用に関する確認書（事業者様向け）

※短期入所生活介護の利用が要介護認定有効期間の半数を越えると見込まれた時点で提出をしてください。

※短期入所生活介護に関するＱ＆Ａ集（132KB）

訪問介護による院内介助の取扱いについて（事業所向け）

院内介助については、基本的には院内のスタッフ等により対応されるべきものであるため、介護保険の対象外です。岩沼市における訪問介護による院内介助の取扱いの詳細については、以下をご確認ください。

様式名	様式
岩沼市における訪問介護による院内介助の取扱いについて	PDF（164KB）
訪問介護による院内介助が必要な理由書	Excel（20KB）