定期予防接種を指定医療機関以外（県外など）での接種を希望される方へ

更新日：2025年4月11日

定期予防接種実施依頼書について

岩沼市に住民票を有する方が、県外での里帰り出産や大学通学などで、岩沼市の指定医療機関以外で、予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に定期予防接種実施依頼書の発行が必要になります。この依頼書による指定医療機関以外での定期予防接種において健康被害などが発生した際には、本市が責任を負うこととしています。
※定期予防接種の実施依頼は、日本国内の医療機関に限ります。

 

手続きの流れ

１．定期予防接種実施依頼申請書の提出

事前に指定医療機関以外（県外など）で定期予防接種を受けるための申請書（定期予防接種実施依頼申請書（72KB））に必要事項を記入のうえ、健康増進課へ提出してください。

※記入例（128KB）はこちら

※申請をすることができるのは、被接種者本人または保護者となります。なお、代理申請が必要な場合は、委任状（39KB）または代理権を証明する書類を添付してください。

 

２．定期予防接種実施依頼書の受取・提出

接種を希望する（県外など）自治体宛てまたは医療機関宛ての実施依頼書を滞在先の住所へ送付します。

 

３．定期予防接種の実施

医療機関で定期予防接種を受けてください。

その際、忘れずに領収書をお受け取りください。

 

予防接種を受ける際の注意点

・岩沼市の予診票を使用してください。

・予診票の住所は、岩沼市と滞在先の住所両方を記入してください。

・お子様の場合は必ず母子健康手帳を持参し、医療機関で接種歴を記入してもらってください。また、大人の方の場合は予防接種済証をもらってください。

・接種費用は、窓口で一旦お支払いください。

 

定期予防接種費用の助成制度について

上記の定期予防接種実施依頼書を使用し、指定医療機関以外（県外など）で定期予防接種を実施した場合に、費用の一部を助成します。なお、助成額には上限があります。

申請については以下のとおりです。

 

対象者

定期予防接種実施依頼書を使用し、指定医療機関以外（県外など）で定期予防接種を受け、接種費用を負担した方

 

必要な書類

・岩沼市定期予防接種助成申請書（96KB）（記入例（161KB））

・母子健康手帳または予防接種済証

・予防接種の領収書、明細書（接種したワクチンの種類ごとに単価がわかるもの）

・予診票の写し（市町村や医療機関から受け取った方のみ）

・振込先金融機関預金通帳の写しなど、口座名義・口座番号を確認できるもの（キャッシュカード可）

 

申請期限

接種日から１年以内（期限を過ぎると費用助成対象外となりますのでご注意ください。）