様式第1号(第8条関係)

民間宅老所運営事業助成金交付申請書

年　　月　　日

　　岩沼市長　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印

　　下記のとおり事業を実施したいので、民間宅老所運営事業助成金を交付されますよう岩沼市民間宅老所運営事業助成金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　申　請　額　　　　　金　　　　　　　　　　円

　2　事業計画書　(別紙1)

　3　助成金所要額調書　(別紙2)

　4　収支予算(見込)書

　別紙1
事業計画書
施設名称	　	運営形体	　	　	　	
				(新規・継続)		
住所	　	運営開始日	年　月　日	
名称
代表者名	　	運営費補助実費	有・無	
		補助等による施設整備の有無	有・無	
　　事業概要	
　	職員の配置	　	　	
	1日当たり利用人数	人	1月・1週間当たりの実施日数	日		
	1日当たり実施時間	時間	実施施設の面積	m2		
	実施期間	　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日		
	民間宅老所サービスの内容	生活指導、養護、機能訓練、給食サービス
入浴サービス、その他(　　　　　　　　)		
	送迎の有無	有(　　　台)　　・　　　無		
	助成要件等に関する事項	　		
	　		

　別紙2
助成金所要額調書
助成対象経費
実支出予定額
A	寄附金、補助金その他の収入予定額
B	差引額
 (助成基準額)
C	助成所要額

D	
円

	円

	円

	円

　(注)
　　1　A欄には、岩沼市民間宅老所運営事業助成金交付要綱第4条に定める助成対象経費の実支出予定額を記入する。
　　2　B欄には、寄附金、補助金その他(利用者からの食材料費及び負担金)の収入予定額を記入する。
　　3　C欄には、A欄の額からB欄の額を差し引いた額を記入する。
　　4　D欄には、C欄と同額(1,000円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てた額)を記入する。ただし、岩沼市民間宅老所運営事業助成金交付要綱第5条の助成限度額を超えることはできない。

　※　所要額の算定にあっては、その積算基礎となる資料を添付すること。