様式第4号(第8条関係)

　　　　年　　月　　日

　　岩沼市長　菊地　啓夫　様

法人名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
事業種別　　　　　　　　　　　　　
事業所所在地　　　　　　　　　　　

岩沼市指定地域密着型サービス事業者等実地指導改善等状況報告書

　　　年　　月　　日付け岩介第　　号により指摘のあった事項に係る改善等の状況について、確認できる書類等を添付の上、次のとおり報告します。
指摘事項	改善等の状況	

返還(予定)金額	　	
　　　　　　　円
(うち、介護報酬分　　　　円、自己負担分　　　円)		
(注)　改善等の状況が確認できる書類等を適宜添付すること。
(例：過誤調整が確認できる書類、変更届書等の写し、勤務体制が確認できる書類等)