様式第1号(第3条関係)

岩沼市消防団協力事業所認定申請書

年　　　月　　　日　
　岩沼市長　　　　　　　　　　殿

協力事業所所在地　　　　　　　　　　　　
協力事業所名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　岩沼市消防団協力事業所表示制度実施要綱第3条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　申請区分(該当する区分にレ点を記入してください。)
　　□新規(はじめて消防団協力事業所の表示を受ける場合)
　　□更新(消防団協力事業所の表示有効期間の満了に伴い、再度表示を希望する場合)

2　協力内容(該当する項目に○印を付けてください。)
項目番号	○印	取組内容	
1	　	従業員等が消防団員として、2名以上入団している。	
2	　	従業員等の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
3	　	災害時等に事業所の資機材等を消防団に提供するなど協力をしている。	
4	　	その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

3　従業員の消防団所属状況
従業員名	所属消防団	従業員名	所属消防団	
　	岩沼市消防団
分団第　　部	　	岩沼市消防団
分団第　　部	
　	岩沼市消防団
分団第　　部	　	岩沼市消防団
分団第　　部	
　	岩沼市消防団
分団第　　部	　	岩沼市消防団
分団第　　部	

4　添付資料
　(1)　会社案内・パンフレット
　(2)　上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
　(3)　更新の場合は、前回表示証写
　(4)　その他審査に必要な資料

岩沼市記入欄	□　申請

□　推薦	【特記事項】

　　表示年月日

年　　月　　日